HOME » お申し込みフォーム

セッションお申し込みフォーム

セッションのご予約・ご参加は、こちらのフォームよりお申し込みください。

必須 お名前
必須 ふりがな
必須 メールアドレス
必須 住所

都道府県

必須 電話番号  ※ハイフンを省略してご入力ください。(例)0300000000
必須 性別      
必須 生年月日  ※西暦でご入力ください。(例)2001年12月10日
必須 セッションメニュー

ヒーリングとセッションの組み合わせの変更は可能です。

必須 希望セッション日時

第一希望… 

第二希望… 

第三希望… 

記入例)2012年1月2日14時
※ご希望日時を3日以上の余裕をもってご入力ください。

  セッション時の
テーマやご要望。
カード払いをご希望の方はpaypal決済とご記入ください。

※このページでのご入力内容は、SSL技術により暗号化された状態で送信されます。

PAGE TOP